e-Platforma

Dane podstawowe

Imię:		Wymagane
Nazwisko:		Wymagane
Email:		Wymagane min. 5 znaków
Powtórz email:		Wymagane identycznie jak pole Email
Telefon kontaktowy:		Wymagane. Jeśli nie posiadasz podaj "BRAK"

PESEL:

Nie posiadam nr. PESEL:		Zaznacz jeżeli nie posiadasz numeru PESEL

Adres zamieszkania

Ulica:		Niewymagane
Nr domu:		Wymagane
Nr lokalu		Niewymagane
Kod:		Wymagane
Miejscowość:		Wymagane

Walidacja

Podaj wynik: 4+1

Podaj wynik obliczeń

Zgody

Wyrażam zgodę na przetwarzanie ww. danych osobowych zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) ( Dz .Urz. UE.L Nr.119,str.1)oraz ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.poz.1000).(obowiązkowe). Wyrażam zgodę na przesyłanie pocztą prawidłowego wyniku badania oraz przekazanie pocztą e-mail/przekazanie drogą SMS zawiadomienia o kolejnej wizycie. (Wymagane)